* Dr. Paulo Chinen
Para que tudo transcorra da melhor maneira, o ideal é que a gestação seja planejada não só considerando os aspectos sociais e econômicos, mas também incluindo a parte médica, promovendo uma redução de alguns riscos com melhor desfecho.
Esse planejamento passa pela condição clínica materna, adequação de hábitos e medicamentos, imunização e suplementação alimentar.
A idade materna tem importância devido ao aumento de risco das anomalias cromossômicas com o passar do tempo, em especial as trissomias 21, 13 e 18. Como exemplo, o risco de ter um filho com trissomia 21 (Síndrome de Down) aos 20 anos é de 1 para 1.527 gestações. Esse número se eleva para 1 em 356 aos 35 anos e 1 para 97 aos 40 anos de idade materna (Snidjers et al, 1995,1999). Além do risco genético, deve-se considerar a queda do potencial reprodutivo com o avançar da idade, não só pela qualidade dos oócitos, mas também pela redução da reserva ovariana.
Em relação às condições gerais, algumas circunstâncias são de extrema importância.
O índice de massa corpórea (IMC) alterado pode interferir no ciclo hipotálamo-hipofisário. O IMC > 27 Kg/m² ou < 17 Kg/m² estão relacionados a quadros de disfunção ovulatória, com consequente infertilidade (Grodstein et al, 1994; McKinnon et al, 2016). Gaskins et al, 2015, demonstraram que a cada 5 Kg de ganho de peso, aumentava em 5% o tempo de concepção espontânea. Ressaltamos também que IMCs alterados são fatores de risco para prematuridade, diabetes gestacional e pré-eclâmpsia.
Outro ponto relevante é a gravidez nas melhoras clínicas possíveis, em especial em relação aos níveis pressóricos, índices glicêmicos, função tireoidiana, doenças autoimunes e outras comorbidades sistêmicas que porventura possam existir. Um exemplo relevante é o equilíbrio glicêmico no momento da concepção e a relação com as malformações fetais. Engravidar com valores de hemoglobina glicada maiores que 7,2% aumenta o risco de dismorfose em 10 vezes. Valores superiores a 9,2% levam ao incremento ao redor de 23% em relação ao baixo risco. Dessa forma, o controle glicêmico pré-concepcional é de suma importância para um bom desfecho.
Para que se obtenha um equilíbrio clínico adequado, em muitas situações usamos de terapia medicamentosa. A avaliação do grupo de drogas que a futura gestante está tomando também é ponto importante da anamnese. Caso esteja fazendo uso de substâncias com baixa segurança para o ciclo gravídico puerperal e lactância, deve ser feita a substituição por uma categoria com menor risco para o concepto. Após a troca da medicação é necessária a comprovação do equilíbrio clínico para se suspender a anticoncepção. Por exemplo, nas diabéticas que fazem uso de hipoglicemiantes orais, deve-se fazer a transição para insulina e aguardar a compensação glicêmica antes de engravidar. Outro caso clássico é a troca dos hipotensores do grupo de inibidores de enzima de conversão por outra categoria, como inibidor de canal de cálcio. Também deve se aguardar o tempo seguro entre a parada de medicamentos e a gravidez. A isotretinoína, usada para tratamento das acnes moderadas e severas, que tem que ser suspensa por pelo menos 30 dias antes da concepção para não aumentar o risco de malformação facial, cardíaca, sistema nervoso central e orelhas.
No período pré-concepcional é importante pesquisar a imunidade quanto às doenças infecciosas, de maneira especial a rubéola. Nas áreas endêmicas ou nas mulheres com risco para viajarem para tal, a imunização para febre amarela também se faz necessário. No primeiro caso, o intervalo aconselhável entre a imunização e a gravidez é de 3 meses. Para a febre amarela esse período é de 30 dias (Febrasgo, 2018).
Quanto ao suplemento nutricional é consenso o uso de ácido fólico por pelo menos 30 dias que antecedem a gravidez. A dose preconizada é de 0,4 mg para as pacientes sem fator de risco para defeito aberto do tubo neural (DTNF). Para quem tem história de DTNF a dose utilizada é de 4,0 g, nos 30 dias que antecedem a gravidez e nos primeiros 90 dias da gestação.
Desta maneira, a mensagem que gostaria de deixar é que a avaliação pré-concepcional é de suma importância. Um planejamento adequado favorece melhores resultados para a gestação, período puerperal e para o recém-nascido.
Fonte: Dr. Paulo Chinen é coordenador do curso de Pós-Graduação em Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade IBCMED. Mestrado e doutorado pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Especialista em Medicina Fetal pela FEBRASGO.
